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ESTUDIANTES

STUDENTS

Si deseas realizar la contratación del seguro envíanos el siguiente formulario

If you want to make the insurance contract send us the following form

ESTUDIANTES

STUDENTS

DEFINICIÓN

DEFINITION

Seguro de salud para estudiantes internacionales en España. No importa el tiempo que dure la estancia.

Health insurance for international students in Spain, no matter the period of stay.

COBERTURAS Y CONDICIONES:

COVERAGES & CONDITIONS:

  • Sin Copagos
  • Sin Carencias
  • Cobertura integral completa
  • No copayment
  • No waiting period
  • Complete Comprehensive Coverage
Más Información
More Info

DECLARACIÓN DEL ESTADO DE SALUD DEL SEGURO DE ASISTENCIA MÉDICA

STATEMENT OF MEDICAL ASSISTANCE INSURANCE STATE OF HEALTH

IMPORTANTE: CONTESTAR A TODAS LAS PREGUNTAS

IMPORTANT: ANSWER ALL THE QUESTIONS

El solicitante-Tomador de este seguro facilita por sí mismo y juntamente con el futuro asegurado en su caso, las respuestas al siguiente cuestionario que servirán de base para formalizar un Contrato de Seguro y quedan enterados de que la reserva o inexactitud puede dar lugar a la resolución de la póliza y/o pérdida del derecho a la indemnización o prestación.

The applicant-holder of this insurance will provide by themselves and together with the future insured if applicable, the answers to the following questionary which will form the basis to formalize an Insurance Contract. The absence or inaccuracy may generate the loss of the right to the compensation, indemnification or benefit.

    ANTECEDENTES PERSONALES / PERSONAL RECORD

    Periodo de contratación/Contract Date

    Desde / Start

    Hasta / End

    Datos personales del declarante/ Declarant's personal data

    Apellidos / Surname

    Nombre /First name

    Dirección / Adress

    Código postal/ Post code

    Ciudad / Ciudad

    Teléfono / Phone

    E-mail

    Edad/Age

    Passport / NIE

    Sexo

    Nacionalidad / Nacionality

    F.Nac./Birthdate

    Datos de Repatriación / Repatriation details

    Si el asegurado desea ser repatriado en caso de necesidad médica, introduzca sus datos de repatriación. / If the insured wishes to be repatriated in the event of medical need, enter their repatriation details.

    País / Country

    Dirección / Address

    Altura /Height

    Peso/ Weight:

    Tensión arterial/ Arterial Pressure

    IMC/ BMI

    Si fuma, indique la cantidad diaria/ If you smoke, indicate the daily amount

    Si consume bebidas alcohólicas, indique la cantidad diaria/ If you consume alcoholic drinks, indicate the daily
    amount

    Si practica algún deporte, indique cuáles y con qué frecuencia/ If you practise any sport, indicate which one/ones
    and the frequency:

    ANTECEDENTES PATOLÓGICOS /PATHOLOGICAL RECORD

    En caso de que haya sido afectado/a por una de las siguientes enfermedades, indíquenos la enfermedad y la fecha en
    que la padeció./ In case you have been affected by one of the following diseases, tell us the disease and the date
    you suffered it.
    1. ¿Tiene alguna anomalía congénita o adquirida? / Do you have any congenital or acquired anomaly?

    2. Trastornos del aparato digestivo (hígado, vesícula biliar, intestinales)/ Digestive system disorders ( liver,
    gallbladder, intestines)

    3. Enfermedades cardíacas (infartos, …) / Heart diseases (heart attack, …)

    4. Enfermedades del aparato circulatorio (varices, hipertensión, accidente vascular cerebral, …)/Circulatory system
    diseases (varices, hypertension, cerebral vascular accident…)

    5. Enfermedades respiratorias (pulmón, pleura, bronquios, asma…) /Respiratory diseases (lung, pleura, bronchus,
    astma…)

    6. Afectaciones óseas (columna vertebral, extremidades inferiores y superiores) / Bone affectations (spinal column,
    upper and lower extremities):

    7. Procesos endocrinos (diabetes, trastornos glandulares, tiroides) /Endocrine procedures (diabetes, glandular
    disorders, thyroid)

    8. Alteraciones del sistema nervioso (epilepsia,…)/ Nervous system disorders (epilepsy,…)

    9. Alteraciones de la sangre (anemia, hemofilia)/Blood disorders (anemia, hemophilia)

    10. Alteraciones psiquiátricas / Psychiatric disorders

    11. Alteraciones ginecológicas (HPV, ovarios poliquísticos, miomas, patología mamaria..)/ Gynecology disorders
    (HPV, polycystic disorders, myomas, mammary pathology)

    12. Enfermedades renales, y urológicas (riñón, vejiga, próstata) / Renal diseases and urological diseases (kidney,
    bladder, prostate)

    13. Alguna afección todavía no nombrada (dermatológica: Melanoma, cáncer de piel, alergia; oftalmológica: catarata,
    alteraciones de la retina; otorrinolaringológica; dental; prótesis,…)/Any disease not mentioned yet (dermatological:
    melanoma, skin cancer, allergy, ophthalmological: cataract, retinal alterations, otolryngolocical, dental,
    prosthesis,…)

    14. Ha sido intervenido/a quirúrgicamente u hospitalizado, díganos el motivo y cuándo se efectuó / If you have been
    surgicaly intervened or hospitalized, indicate why and when:

    15. ¿Ha padecido o padece artritis, reumatismo o artrosis?/ Have you suffered or suffer from arthritis, rheumatism
    or osteoarthritis?

    16. Si ha tenido algún accidente indique cuál y en qué fecha / If you have had any accident indicate which one and
    when:

    ¿Con qué lesiones? / With which injuries?

    ¿Le ha dejado secuelas? / Do you have sequels?

    17. ¿Ha realizado rehabilitación o fisioterapia? / Have you had rehabilitation or physiotherapy?:

    ESTADO ACTUAL / CURRENT STATUS

    Si en la actualidad está bajo tratamiento médico, (indíquenos motivo y fármacos) o pendiente de hospitalización o
    intervención quirúrgica / If you are currently under medical treatment (indicate cause and drugs) or waiting for
    hospitalization or surgical intervention:

    ¿Se halla en estado de gestación? (Indique de cuántos meses)/ Are you in a state of pregnancy? (Indicate how many
    months)

    Observaciones/Observations: